A systematic review and meta-analysis of off-loading methods for diabetic foot ulcers

Elraiyah T, Prutsky G, Domecq JP, Tsapas A, Nabhan M, Frykberg RG, Firwana B, Hasan R, Prokop LJ, Murad MH

J Vasc Surg. 2016; 63(2 Suppl): 59S-68S.

Background

당뇨발궤양을 발생시키는 원인으로 여러 요소들이 기여하는데, 가장 흔한 인자로는 말초신경병증, 발변형, 외상이 있으며 그 외에 말초혈관질환, 당뇨이환기간, 발궤양 또는 절단 과거력, 말초부종, 족저압력 증가 등이 있다. 그리고 당뇨에 의한 절단 중 약 50%는 잘 맞지 않는 신발에 의해 야기된다.

압력을 경감시킴으로써 상처 치유는 촉진되고 궤양 재발을 예방할 수 있으며 절단을 방지할 수 있다. 압력을 경감시키기(off-loading) 위해 여러 방법들이 사용되고 있지만 가장 효과적인 방법은 아직 알려져 있지 않다.

따라서 저자들은 현재 사용되고 있는 압력경감(off-loading) 방법들 중 가장 효율적인 증거를 찾기 위해 체계적 문헌고찰을 하고자 하였다.

Methods

압력경감 방법으로 치료받은 당뇨발궤양 환자를 대상으로 하는 무작위시험과 관리화관찰연구를 포함하였다. 저자들은 MEDLINE, Embase, Cochrane CENTRAL, Web of Science, Scopus를 통해 diabetic foot off-loading 주제와 관련된 단어들을 검색하였으며, 완전한 상처 치유, 상처 완치까지의 시간, 절단, 입원, 감염 및 재발율과 같은 중요한 결과들에 관심을 가지고 진행하였다.

각 연구에서 다음과 같은 자료들을 추출하였다. 기본적인 특징 (즉 주된 인구통계학적인 특징, 당뇨타입과 기간, 궤양 크기와 기간), 모든 대상자가 받은 중재적 시술 (실험군 또는 대조군), 방법학적인 질에 대한 결과와 평가에 대한 자료 등.

Results

대상군에게 처방된 방법으로는 total contact casting (TCC), instant total contact casting (iTCC), irremovable cast walkers, removable cast walker (RCW), therapeutic shoes and insoles, felted foam, pneumatic walkers, 및 고식적 상처치료 등이었다.

메타분석

TCC 대 RCW: 양쪽 모두에서 치유율 개선에는 유의한 차이가 없었으며 TCC군에서 상처 완치되는 평균시간이 유의하게 감소되었다. 증거의 질은 낮다.

TCC 대 고식적 상처 치료: 양쪽 모두에서 치유율 개선에는 유의한 차이가 없었다. 증거의 질은 낮다.

재발(치료용 신발과 안창 대 일반 신발) 일반 신발과 비교해서 치료용 신발과 안창을 착용했을 때 궤양 재발율이 유의하게 감소되었다. 증거의 질은 낮다.

기타 비교 (각각의 연구에 의한 보고)

Ha Van 등은 nonremovable fiberglass cast boots와 half-shoe를 비교했을 때 치료율의 유의한 차이는 없었으나 cast군에서 이차적 골수염이 유의하게 감소되었다고 보고하였다. 증거의 질은 낮다.

Birke 등은 TCC와 대체 압력경감 방법(accommodative dressing, healing shoe, walking splint)을 비교했을 때 모든 군에서 치유되는데 걸리는 시간은 차이가 없었다고 보고하였다. 증거의 질은 낮았다.

하나의 RCT에 의하면 TCC와 치료용 신발을 비교했을 때 TCC에서 치유율이 증가하였다고 보고하였다. 증거의 질은 낮다.

iTCC와 RCW를 비교한 RCT에서는, 연구자들은 전형적인 RCW에 plaster bandage를 감아서 iTCC를 만들었는데, 이 경우 RCW와 비교해서 iTCC군에서 치유율이 증가하였다고 보고하였고 세 명은 iTCC로 치료한 경우 치유되는데 걸리는 시간도 짧았다고 보고하였다. 증거의 질은 낮다.

Katz 등에 의한 RCT는 iTCC와 전통적인 TCC를 비교하였는데 두 군 사이에 완치율과 절단율의 차이가 없다고 하였다. 증거의 질은 낮다.

Felted foam과 고식적인 상처치료법을 비교한 RCT에서는 두 군 사이에 완치되는데 걸리는 시간의 유의한 차이는 없다고 하였다. 증거의 질은 낮다.

Chantelau 등은 half-shoe와 고식적 상처치유법의 효과를 비교하였는데 완치되는 환자수가 half-shoe군에서 유의하게 높다고 보고하였다. 증거의 질은 낮다.

Pneumatic off-loading device와 fiberglass off-loading cast를 비교한 RCT에서는 두 군간의 치유율에 유의한 차이는 없다고 하였으나, pneumatic device 군에서는 평균치료시간이 71일인 반면  fiberglass cast군에서는 48일 이었다. 증거의 질은 낮다.

Conclusion

비록 증거의 질은 낮지만, 당뇨발궤양을 치료하는데 있어서 TCC와 irremovable cast walker를 사용하는 것이 도움이 된다는 것을 알 수 있었다. 또한 재발율을 줄이기 위해서는 일반적인 신발보다는 다양한 치료용 신발이 도움이 된다.