INTRODUCTION

 고령 환자에서 당뇨발 궤양(Diabetic Foot Ulcers, DFU) 관리는 추가적인 도전 과제를 동반한다. 이는 노쇠(frailty)와 근감소증(sarcopenia)을 포함한 다양한 의학적 및 기능적 동반 질환이 상처 치유에 영향을 미치기 때문이다. 본 논문은 당뇨발 궤양()의 병태생리, 예방 및 치료(의학적 및 외과적 측면)를 검토하였고, 체계적인 진단 및 치료 접근법의 중요성과 팀 접근법(team approach)의 필요성을 강조하고 있다. 또한, 재활 및 재발 방지를 포함하여 최적의 치료 결과를 얻기 위해서는 개인별 치유 계획(Plan for Healing)을 설계하는 것이 필수적임을 언급하고 있다.

ACUTE AND CHRONIC WOUNDS

 정상적인 치유 과정을 거치지 못하고 1개월 이상 치유되지 않는 상처는 만성 상처(chronic wound)로 분류된다. 특히 당뇨병과 비만을 가진 환자는 만성 상처가 발생할 위험이 높다. 당뇨발 궤양 및 기타 상처의 치유 결과에 중요한 요소는 조기 진단과 치료의 조기 시작이다. 이를 통해 생존 가능한 조직(viable tissue)의 유지 및 보행 기능(ambulatory function)을 최적화할 수 있으며, 연부조직 및 골조직에서의 감염과 악화를 예방할 수 있다. 만약 악화가 진행될 경우에는 절단(amputation) 및 패혈증(sepsis)으로 인한 사망 위험이 증가할 수 있다.

EPIDEMIOLOGY OF DIABETIC FOOT ULCERS

 당뇨발 궤양은 장기간 조절되지 않은 당뇨병으로 인해 발생하는 심각하고 재발 가능성이 높은 질환으로 일반적으로 발바닥에 궤양(ulceration) 형태로 나타난다. 당뇨발 궤양의 병리학적 기전은 다음과 같은 3 가지 주요 요인(triad)으로 구성된다.

• 1). 신경병증(neuropathy)
• 2). 혈관 부전(vascular insufficiency)
• 3). 발 외상 후 이차 감염(secondary infection after trauma to the foot)

 국제당뇨병연맹(International Diabetes Foundation)에 따르면,전 세계 DFU환자는 4,000만~6,000만 명으로, 2015년 추정치(900만~2,600만 명)에서 크게 증가했다. 최근 메타 분석에 따르면 당뇨병 환자의 6.3%가 DFU를 경험하고 있으며, 이는 전 세계적으로 약 3,300만 명에 해당한다. 제1형 당뇨병(T1D)보다 제2형 당뇨병(T2D)에서 DFU의 유병률이 높다.

DIABETIC FOOT ULCERATION IN TYPES 1 AND 2 DIABETES

 일반적으로 제2형 당뇨병(T2D) 환자가 제1형 당뇨병(T1D) 환자보다 당뇨발 궤양(DFU)에 걸릴 위험이 더 크다. 이러한 높은 발생률의 주요 원인은 다음과 같다; 제2형 당뇨병이 더 흔하게 발생한다. 비만, 말초혈관질환(peripheral vascular disease), 신경병증(neuropathy)과 같은 위험 요인이 동반될 가능성이 높다. 이러한 요인들은 발 궤양 발생 위험을 증가시킨다.

 제1형 당뇨병에서는 발 궤양이 상대적으로 덜 발생하지만, 당뇨병을 오래 앓았거나 혈당 조절이 잘되지 않아 당화혈색소(HbA1C)가 높은 경우에는 발생할 수 있다. 따라서 제1형과 제2형 당뇨병 모두에서 발 관리(foot care) 및 정기적인 점검(regular monitoring)이 필수적이며, 이를 통해 발 궤양을 예방하고 조기에 발견할 수 있다.

PATHOPHYSIOLOGY OF DIABETIC FOOT ULCERS

1. 당뇨발 궤양의 분류

• 1). 신경병증성(Neuropathic), 허혈성(Ischemic), 신경허혈성(Neuroischemic)으로 나뉜다.
• 2). Wagner 시스템: DFU의 중증도를 1~5단계로 분류하는 체계.
• 3). 텍사스 대학 시스템(University of Texas System): Wagner 시스템의 한계를 보완하여 혈관 상태 및 감염 여부까지 반영한 개선된 분류 체계(Box 1)

2. 당뇨병과 신경병증(Neuropathy)의 역할

• 1). 감각 신경병증은 당뇨병 환자에서aldose reductase와 sorbitol dehydrogenase의 발현 증가를 유도하며, 이로 인해fructose와 sorbitol의 생성이 증가하게 된다. 이로 인해 sorbitol과fructose가 축적되며 신경세포의 삼투압 스트레스(osmotic stress)를 유발하여신경 전달 저하시킨다.
• 2). AGEs (Advanced Glycation End Products)도 신경 및 조직 손상을 가속화한다.
• 3). 자율신경계 기능장애(autonomic dysfunction)로 인해 땀 분비가 감소하여발이 건조해지고 균열(fissuring) 발생 위험 증가
  -운동 신경(motor neuron) 이상으로 근육 위축(muscle wasting)과 발 변형(foot deformity)이 발생하면 발바닥 특정 부위에 압력 집중하게 되고 궤양 발생 위험 증가한다.

3. 당뇨병과 상처 치유 지연
  상처 치유의 초기 단계에서 호중구(neutrophil)는 정상적으로 과립성 분자를 방출하여 외부 병원균을 제거하는데, 이 과정은 NETosis(호중구 세포외 덫(neutrophil extracellular traps) 형성기전)라고 한다. 그러나 당뇨병 환경에서는 NETosis가 조절되지 않아 염증 반응이 과도하게 활성화되며, 사이토카인과 초과산화물(superoxide)의 과생성이 발생하여 상처 치유가 지연된다. 또한, 고혈당(hyperglycemia)은 AGEs(Advanced Glycation End Products)의 형성을 유도하여 주요 단백질의 구조적·기능적 변화를 초래한다. 그 결과, 사이토카인의 방출이 과도하게 증가하고, 자가 지속적인 염증 반응이 유발되며, 이는 염증 상태를 장기화하고 세포 사멸(apoptosis)을 촉진하게 된다. 4. 세포외기질(ECM) 변화와 상처 회복 저하
  당뇨병에서는 MMP(Matrix Metalloproteinase)라는콜라겐 분해 효소가 과활성화되면서 높은 단백질 분해 환경이 조성되고, 그 결과 콜라겐 함량이 감소한다. 이러한 변화로 인해 ECM 구조가 붕괴되며, 상처 치유를 효과적으로 지원하지 못하는 상태가 된다. 또한 또한, MMP 활성 증가와 함께 AGEs이 축적되면서 FGF(Fibroblast Growth Factor)및 TGF-β(Transforming Growth Factor-Beta)의 감소를 초래한다. 이는 섬유아세포의 세포 사멸(apoptosis)을 유도하여 콜라겐 함량을 더욱 감소시키는 유사한 효과를 나타낸다. 5. DFU의 핵심 병태생리와 연구 전망
  당뇨병성 신경병증(Neuropathy)과 미세혈관질환(Microvascular disease)이 DFU 발생에 중심적인 역할을 한다. 신장 질환, 면역계 이상, 인슐린 대사 장애 등도 DFU 진행에 기여한다. 당뇨병성 신경병증의 기전은 아직 완전히 밝혀지지 않았으며, 향후 노인 당뇨 환자 치료를 위한 새로운 진단 및 치료법 연구가 필요하다.

A PREVENTIVE, DIAGNOSTIC, AND THERAPEUTIC PLAN FOR HEALING

  급성 상처가 정상적인 치유 과정에서 벗어나면 만성 상처로 발전할 수 있으며, 이는 국소 감염에서 시작해 감염이 확산되고 상처가 깊어지며, 패혈증, 사지 위협 감염, 절단, 심지어 사망까지 이를 수 있다. 1. "치유 계획(Plan for Healing)"의 중요성:
  "치유 계획"은 철저한 병력 조사와 신체 검진, 관련된 혈액 검사 및 진단 과정, 환자의 심리사회적 상태 및 치료 목표 평가, 그리고 상처 평가로 시작된다. 이후 예방, 진단 및 치료와 관련된 근거 기반 임상 치료 지침을 적용하고, 관련 질환을 관리하며, 적절한 의학적 및 외과적 치료 계획을 수립하고, 환자 및 가족 교육을 병행한다. 2. Total Contact Casting (TCC) 치료:
  TCC는 Wagner 등급 I 및 II의 당뇨병성 족부궤양 치료의 표준 방법으로, 조직 회복에 적합한 환경을 조성함으로써 상처 치유를 촉진하는 데 도움을 준다. TCC의 주요 목표는 궤양 부위의 압력을 분산시키는 것으로, 이를 통해 염증을 줄이고 조직 손상을 최소화하며 건강한 새 조직의 형성을 촉진한다. 또한, 이 석고붕대는 발과 발목을 안정적으로 지지하여 추가 손상을 예방하고 올바른 치유를 돕는다.

PATIENT ASSESSMENT

1. 노인 환자의 상처 치료를 위한 병력 조사
  병력조사는 의학적, 외과적, 약리학적 요소를 포함하며, 이를 통해 환자의 치유 능력을 최적화할 수 있다. 상처 치료자는 질병, 복용 중인 약물, 이전 수술 이력이 상처 치유 결과에 미치는 영향을 이해하고 감염을 조기에 발견하기 위해 주의해야 한다. 이외에도 인지 기능, 영양 상태, 기능적 상태 등의 요소도 고려해야 한다. 2. 노인 환자 평가 시 고려해야 할 주요 질문

• 1). Is there an acute component to the wound?
• 2). Is there a chronic component to the wound?
• 3). Are there signs and symptoms of infection?
• 4). Are there signs and symptoms of ischemia?
• 5). Are there signs and symptoms of neuropathy?
• 6). What is the cognitive and psychosocial status of the patient?
• 7). Can this wound be healed, and is this wound considered palliative?

3. 신체 검사 및 진단 검사
  신체 검사는 다음과 같은 요소를 포함해야 한다: 맥박 촉진(palpation of pulses): 혈액 순환 상태 확인, 모세혈관 재충전 시간(capillary refill time): 혈관 기능 평가, 모노필라멘트 검사를 통한 감각 평가(monofilament test for sensation): 신경 손상 여부 확인, 상처의 형태 및 크기 측정(description and measurement of the wound), 상처가 뼈까지 도달했는지 확인(probing the wound to bone)
진단 검사는 다음과 같이 진행할 수 있다.

• 1). 혈액 검사: 전혈구검사(CBC), 혈액화학검사(serum chemistries, 예: 혈청 알부민 및 HbA1C 측정
• 2). 비침습적 혈관 평가: 맥박 용적 기록(pulse volume recordings), 경피산소분압(transcutaneous oxygen tension, TcPO2) 측정, 기타 혈관 검사(지역 혈관 검사실의 진단 장비에 따라 추가 가능)
• 3). 발목상완지수(ABI, Ankle-Brachial Index) 측정: 그러나 노인 환자는 동맥의 석회화로 인해 혈관이 비압축성(non-compressible)인 경우가 많아, ABI 결과가 정확하지 않을 수 있음
• 4). 골수염(osteomyelitis) 진단: MRI가 최선의 영상학적 진단 방법, 보다 정확한 진단과 항생제 치료 방향 설정을 위해 뼈 생검(bone biopsy)추천

THE FUTURE

  많은 환자들은 새로운 상처를 발견하면  먼저 1차 진료의를 찾기 때문에, 정확한 진단을 내리고 상처 전문의로의 적절한 의뢰가 이루어질 수 있도록 개선된 진료 체계가 요구된다. 또한, 당뇨발 궤양을 조기에 식별하고 치유 가능성을 예측할 수 있는 바이오마커 연구의 진행이 요구된다. 또한, 스마트폰을 활용한 상처 치료 교육 자료가 필요하다.
전 세계적으로 당뇨병 환자가 급증하는 만큼, 예방, 치유 및 합병증 조기 발견에 대한 글로벌 교육이 필수적이며, 특히 다학제적 접근 방식은 매우 중요하다고 하겠다.