Abstract

당뇨병성 족부 질환은 족부 궤양 및 감염과 같은 중증 합병증으로 인해 뇌졸중이나 유방암보다 더 큰 질병부담과 삶의 질 저하를 유발합니다. Offloading treatments는 당뇨발 궤양 치료에 가장 효과적이지만, 환자의 삶의 질을 떨어뜨리는 역설적인 측면이 있습니다. 또한, 궤양 치유에서 관해로 넘어가는 과정에 대한 명확한 가이드라인이 없어 치료 후에도 높은 궤양 재발률을 보입니다. 본 논문은 최신 국제 가이드라인을 검토하고, 가이드라인의 공백을 메우기 위한 ‘Healing-to-remission’ transition plan을 제안하여 재발률 감소와 환자의 삶의 질 향상을 목표로 하고 있습니다.

1. Introduction

당뇨병성 족부 질환은 뇌졸중이나 유방암 보다 더 큰 질병부담을 유발하며, 이는 주로 당뇨발 궤양, 감염, 절단으로 인한 부담과 삶의 질 저하에 기인합니다. 일반적인 경우 통증이 과부하에 대한 경고 신호로 작용하여 자연스러운 부하 분산을 유도하지만, Diabetes-related neuropathy 환자는 통증을 느끼지 못해 지속적인 과부하와 족부 연부조직 손상이 발생하여 결국 당뇨발 궤양으로 이어집니다. Offloading은 궤양 치유에 필수적이고 효과적이지만, 환자의 삶의 질을 저하시키고 새로운 병변을 유발할 수 있습니다. 또한 치유 후 관해 상태가 되어도 발의 해부학적/생체역학적 상태는 그대로이므로 12개월 내 40%라는 높은 재발률을 보입니다. 따라서 높은 재발률을 낮추기 위해서는 치유와 관해 단계뿐만 아니라, 그 사이의 전환 단계에 대한 최적의 Offloading treatment 계획 수립이 필요합니다.
Offloading treatments는 발의 과부하을 완화하는 중재로, 1950년대부터 발전하여 현재 Offloading devices, Footwear, Surgical procedures, Other treatments의 4가지 범주, 50개 이상의 치료법으로 분류됩니다. 이는 크게 (1) Offloading devices (Non-removable knee-high부터 Removable ankle-high까지), (2) Footwear (Therapeutic부터 Off-the-shelf까지), (3) Surgical procedures, (4) Other treatments (Felted foam 등)로 분류됩니다.

어떤 치료라도 시행하는 것이 안 하는 것보다 낫지만, 상황에 따라 최적의 치료는 다릅니다. 족저 궤양 치유에는 Non-removable knee-high offloading devices (예: TCC)가, 궤양 관해에는 Therapeutic footwear가 각각 Gold standard로 간주됩니다. 임상의는 GRADE 방법론을 기반으로 체계적 문헌 고찰과 전문가 합의를 거쳐 개발된 IWGDF의 근거 기반 진료지침을 따르는 것이 중요합니다.

2. Ulcer healing을 위한 최적의 offloading treatments는 무엇인가?

2023 IWGDF Offloading Guideline은 당뇨발 궤양 환자에게 Non-removable offloading devices가 Removable 장치보다 효과적인지 등 14개의 임상 질문을 설정했습니다. 이를 위해 Healing ulcers, Plantar pressure, Treatment adherence, Adverse events, Quality of life 등을 주요 Outcomes로 고려하여 194개의 연구를 검토했습니다.
2023 가이드라인은 16개의 권고안을 제시하였습니다. Fig. 1과 Table 1에 따르면, 당뇨발 궤양 치유를 위한 치료 등급은 다음과 같습니다:

• Gold Standard (1st Choice): Non-removable knee-high offloading device (TCC 또는 iTCC).
• Silver Standard (2nd Choice): Removable knee-high offloading device (Knee-high walker 등). 이것이 불가능할 경우 Removable ankle-high device를 고려합니다.
• Bronze Standard (3rd Choice): 장치를 사용할 수 없는 경우에 한해 Felted foam과 적절한 Footwear 병용.
• Contraindication: Footwear 단독 사용은 금지됩니다.

특수 상황으로, 유연성 변형(Flexible deformity)이 있는 소지 말단 궤양(Apical lesser digit ulcers)에는 Digital flexor tenotomy가 권고됩니다. 허혈과 감염 동반 시, 중증도에 따라 권고가 달라집니다. 중등도 허혈의 경우 Removable device가 Gold standard가 되며, 중증 허혈인 경우 보행 가능하다면 어떤 Removable 장치라도 권장됩니다. 핵심은 "어떤 Offloading이라도 하는 것이 안 하는 것보다 낫다"는 것입니다.
모든 치료는 4주 후 재평가해야 하며, 궤양 크기가 50% 이상 감소하지 않으면 치료 실패로 간주하고 Surgical offloading procedures (예: Achilles tendon lengthening, Metatarsal head resection 등)를 고려해야 합니다. Non-removable knee-high devices와 같은 적극적인 치료는 치유 효과가 뛰어나지만, 새로운 병변 발생 및 삶의 질 저하, 낮은 순응도를 유발할 수 있습니다. 따라서 미래의 치료법은 과부하를 줄이면서도 순응도와 삶의 질을 유지하는 방향으로 발전해야 합니다.

3. Ulcer remission을 위한 최적의 offloading treatments는 무엇인가?

2023 IWGDF Prevention Guideline은 당뇨발 궤양 예방을 위한 Offloading 치료적 개입를 다루며, Incidence of ulcers, Plantar pressure, Adverse events, Quality of life 등을 주요 결과로 분석했습니다.
Fig. 2와 Table 2에 요약된 궤양 관해을 위한 권고안은 다음과 같습니다:

• Gold Standard (1st Choice): Pressure-optimized therapeutic footwear. 이전 궤양 발생 신발 대비 Peak plantar pressure를 30% 이상 감소시키거나 <200 kPa로 유지하는 것이 입증된 신발.
• Silver Standard (2nd Choice): 압력 최적화가 입증되지 않은 일반 Therapeutic footwear.
• Bronze Standard (3rd Choice): 발 구조를 수용할 수 있는 잘 맞는 Off-the-shelf footwear.
• Contraindication: Remission 환자는 절대 맨발, 양말만 신은 상태, 얇은 슬리퍼로 보행해서는 안 됨.

IWGDF는 실내외 모든 보행 시 처방된 신발 착용을 권고합니다. 그러나 Therapeutic footwear의 순응도는 60~70% 수준이며, Removable offloading devices의 경우 30~60%로 더 낮습니다. 환자마다 실내외 착용 패턴이 다르며, 자가 보고된 순응도는 신뢰도가 낮습니다. Therapeutic footwear를 잘 준수할 경우 궤양 재발은 급격히 감소하지만, 여전히 치유 후 첫 1년 내 재발률이 높습니다. 이는 치유에서 관해으로 넘어가는 전환 단계의 문제일 가능성이 큽니다.

4. 궤양 전환기(Ulcer transition)을 위한 최적의 offloading treatments는 무엇인가?

현재 가이드라인은 치유와 관해를 별도로 다루며, 그 사이의 전환기에 대한 권고가 부재합니다. Fig. 3에서 볼 수 있듯, 최적의 치료 간에는 Offloading 능력의 큰 격차가 존재합니다. 예를 들어 Knee-high walker는 압력을 50-80 kPa로 줄이지만, Therapeutic footwear는 약 200 kPa 수준입니다. 즉, 장치 변경만으로 족저압이 2배로 급증합니다. 또한, 환자들은 장치 제거 후 활동량을 급격히 늘리는 경향이 있어, 족저압 증가(2배)와 일일 활동량 증가(2배)가 결합되어 조직에 가해지는 전체 부하가 4배까지 증가할 수 있습니다. 이러한 급격한 변화는 갓 치유된 취약한 조직에 과도한 부하를 주어 높은 궤양 재발률의 원인이 됩니다.

근거 부족으로 현재 확립된 가이드라인은 없으나, 이 논문에서는 다음 두 가지 원칙을 제안합니다:

1. 점진적인 부하 경감 치료 역량의 감소 (Table 3): Non-removable knee-high device -> Removable knee-high -> Removable ankle-high -> Therapeutic footwear 순으로 단계적으로 전환
2. 점진적인 일일 체중 부하 활동의 증가 (Table 4): 관해 선언 후, Therapeutic footwear를 착용한 상태에서 주당 일정량(예: 1,000보)씩 활동량을 서서히 상승

이러한 전환 계획은 현재 전문가 의견에 기반하므로, 전환 시점(궤양 크기 50% 감소 시 vs 완전 치유 시) 및 활동량 증가 시점에 대한 추가 연구가 필요합니다. 또한 개인별 특성에 맞춘 개별 맞춤 접근이 필요합니다.

5. Conclusions

당뇨병성 족부 질환은 심각한 질병부담을 야기하며, 최적의 offloading treatments는 치유에 효과적이지만 삶의 질 저하와 치료 중단 시 높은 재발률의 문제가 있습니다. 따라서 궤양 발생부터 치유단계를 거쳐 장기적인 관해로 안전하게 이행하기 위한 새로운 Offloading treatment 전환 계획이 필요합니다. 이러한 계획은 환자의 재발을 막고 삶의 질을 개선하며 질병 부담을 낮추는 중요한 역할을 할 것입니다.