뇌졸중 후 보행 비대칭, 무엇을 먼저 봐야 할까?

1. 연구 배경

뇌졸중은 전 세계적으로 장기 장애의 주요 원인이며, 생존자의 약 80%가 보행 장애를 경험한다. 발병 3개월 시점에서도 약 40%의 환자는 독립 보행을 회복하지 못한다. 보행이 가능한 환자에서도 보행 속도 저하와 보행 비대칭(gait asymmetry)은 흔하게 잔존한다.입원 재활 기간에는 보행 속도가 개선되더라도 퇴원 이후에는 속도와 비대칭이 다시 악화될 수 있으며, 특히 비대칭은 시간이 지날수록 심화되는 경향이 보고되어 있다. 장기간 지속되는 보행 비대칭은 균형 조절 저하, 비마비측 하지의 과사용 손상, 산소 소모 증가 및 보행 효율 저하로 이어진다. 따라서 보행 비대칭과 관련된 임상 요인을 명확히 이해하는 것은 효과적인 재활 전략 수립에 필수적이다.   
이러한 배경에서 Xu 등은 보행이 가능한 뇌졸중 환자를 대상으로, 뇌졸중 관련 요인과 시간·공간 보행 비대칭 간의 연관성을 체계적 문헌고찰 및 메타분석을 통해 정리하였다. 

2. 보행 비대칭의 정의와 측정 방법

보행 비대칭은 마비측과 비마비측 다리 사이의 차이를 정량화한 지표로, 크게 시간 비대칭(temporal asymmetry)과 공간 비대칭(spatial asymmetry)으로 구분된다. 시간 비대칭은 보행 주기 내 시간적 사건의 좌우 차이를, 공간 비대칭은 거리 및 길이 측면의 좌우 차이를 반영하며, 두 지표는 서로 다른 임상 정보를 제공한다.   이번 메타분석에서 시간 비대칭은 단하지 지지시간, 입각기 시간, 유각기 시간, 유각기-입각기 비율 등 다양한 지표로 평가되었다. 공간 비대칭은 모든 연구에서 보폭 비율(step length ratio)을 이용하여 측정되었다. 이러한 측정 방식의 다양성은 임상에서도 평가 지표 선택에 대한 표준화가 필요함을 시사한다.   관련 요인은 국제기능장애건강분류(ICF)에 따라 뇌졸중 특성, 신체 기능·구조 손상, 활동 제한, 개인적 요인으로 구분되어 분석되었다. 

3. 메타분석 핵심 결과

시간 비대칭은 하지 운동·감각 통합 장애와 가장 강한 연관을 보였다(r=-0.73, 95% CI: -0.88 ~ -0.57). 이어 전반적 운동 수행능력(r=-0.68, 95% CI: -0.74 ~ -0.61), 마비측 다리 근력(r=-0.50, 95% CI: -0.64 ~ -0.36), 발목 저측굴곡근의 경직/구축(r=0.51, 95% CI: 0.31 ~ 0.72) 순으로 유의한 관련성을 보였다. 
공간 비대칭에서는 발목 저측굴곡근의 경직 또는 구축이 가장 강한 관련 요인으로 나타났다(r=0.67, 95% CI: 0.49 ~ 0.85). 이외에도 하지 운동·감각 통합 장애(r=-0.44, 95% CI: -0.64 ~ -0.23), 마비측 다리 근력(r=-0.31, 95% CI: -0.45 ~ -0.17)이 유의한 관련을 보였다. 
감각 결손은 연구마다 측정 방법이 달라 메타분석에는 포함되지 않았으나, 포함된 모든 연구에서 시간 비대칭과 일관된 관련을 보였다. 반면 공간 비대칭과의 관련성은 일관되지 않았다.   정적 균형에서의 체중지지 비대칭과 낙상 공포 또한 보행 비대칭과 관련이 있었으나, 제한된 연구 수로 인해 해석에는 주의가 필요하다. 

4. 보행 분석 관점에서 본 기전

시간 비대칭의 핵심은 단하지 지지 단계(single support phase)에 있다. 이 단계에서 마비측 다리는 체중 전체를 감당하며 안정성을 유지해야 하는데, 다리 근력이 저하되면 마비측의 입각기 시간이 짧아지는 동시에 비마비측의 입각기 시간이 길어져 좌우 시간 비율이 어긋난다. CMSA로 평가되는 전반적 운동 수행능력은 단일 근력이 아니라 무릎 굴곡-신전, 골반 안정화, 양측 협응 등 다축적 운동 통제 능력을 함께 반영하므로, 시간 비대칭과 가장 강한 상관(r=-0.68)을 보인 점이 임상적으로 자연스럽게 설명된다. 즉 시간 비대칭은 ‘마비측 다리가 얼마나 오래, 안정적으로 체중을 받을 수 있는가’의 문제로 환원할 수 있다. 공간 비대칭은 입각기 중반(mid-stance)부터 추진(push-off) 단계에 걸친 발목 거동과 직결된다. 정상 보행에서는 마비측이 입각기에 진입한 뒤 체중이 앞으로 이동하면서 비복근(gastrocnemius)이 신장되고, 발목이 배측굴곡되면서 신체 중심이 자연스럽게 전방으로 진행한다. 그러나 발목 저측굴곡근에 경직 또는 구축이 있으면 이 신장 자체가 제한되어 신체 중심의 전방 이동이 둔화되고, 그 결과 비마비측이 내딛는 보폭이 짧아져 좌우 보폭의 비대칭이 커진다. 이어지는 유각기에서도 발목 저측굴곡근의 경직/구축은 배측굴곡을 제한하여 발의 지면 통과(foot clearance)를 어렵게 만들고, 이를 보상하기 위해 마비측에서 고관절·무릎 굴곡이 과도해지는 보상 패턴이 나타날 수 있다. 이러한 보상은 결국 비마비측의 보폭을 더 단축시켜 공간 비대칭을 가중시킨다. Varvarousis 등(2021)의 보툴리눔 독소 주사 연구는 이 기전을 임상적으로 뒷받침한다. 마비측 발목 저측굴곡근에 보툴리눔 독소를 주사한 뒤 마비측의 입각기·유각기 시간이 정상화되고, 비마비측 보폭이 유의하게 증가했으며, 발목 배측굴곡 가동범위 또한 개선되었다. 이는 발목 저측굴곡근의 긴장도 자체를 조절하는 것이 시간·공간 비대칭 모두를 동시에 줄일 수 있는 진입점임을 시사한다. 다만 본 메타분석에 포함된 연구들이 사용한 경직 측정 도구(MAS, CSI, DSI 등)는 근긴장도를 측정할 뿐 경직(spasticity)과 구축(contracture)을 명확히 구분하지 못한다는 한계가 있다. 따라서 위 결과는 ‘경직 단독’의 영향이라기보다 ‘경직+구축 복합’의 영향으로 해석하는 것이 타당하며, 임상에서도 두 가지를 함께 평가해야 한다.

5. 임상적 시사점 

보행 속도의 개선이 곧 보행 비대칭의 개선을 의미하지 않는다. 장기적으로는 비마비측 하지의 과사용 손상, 균형 저하, 보행 효율 감소로 이어진다. 시간 비대칭과 공간 비대칭은 동일한 현상이 아니라 서로 다른 기전을 반영한다. 따라서 보행 평가는 속도 단일 지표에 의존하지 말고  시간 비대칭과 공간 비대칭을 분리하여 측정해야 한다.   시간 비대칭은 근력, 운동 수행능력, 감각 통합 기능과 밀접하게 연관되므로, 체중지지 훈련, 근력 강화, 협응 훈련이 주요 재활 전략이 된다.  공간 비대칭은 발목 저측굴곡근의 경직 및 구축 관리가 핵심이며, 가동범위 확보와 추진 기능 회복을 포함한 접근이 필요하다.  또한 보행 속도가 개선되더라도 보행 비대칭은 지속될 수 있으므로, 임상에서는 속도뿐 아니라 시간 및 공간 비대칭을 함께 평가하고, 그 결과에 따라 치료 전략을 차별화하는 것이 중요하다. 

핵심 메시지 

뇌졸중 후 보행 비대칭은 단일한 문제가 아니라 시간과 공간의 서로 다른 기전에 의해 발생한다. 보행 속도의 개선이 곧 보행 비대칭의 개선을 의미하지 않으므로, 시간 비대칭과 공간 비대칭을 분리하여 측정한 뒤, 환자의 비대칭 양상에 따라 치료 전략을 차별화해 적용하는 것이 환자 맞춤형 재활의 출발점이 된다.