Abstract

Background

본 연구는 당뇨병성 신경병증 환자의 전족부 궤양을 예방하기 위해, 병적인 족저 압력을 효과적으로 분산시키는 신발 및 깔창의 특성과 그 임상적 근거를 평가하고자 하였습니다.

Methods

1987년부터 2019년 7월까지 6개 주요 전자 데이터베이스를 검색하여, 당뇨병성 신경병증 환자에게 신발과 깔창을 중재법으로 적용한 원저 논문을 종합적으로 분석했습니다.

Results

총 25편(참여자 2,063명)의 연구를 분석한 결과, Rocker sole이 최고 족저 압력(PPP)을 유의미하게 감소시킨다는 강력한(Strong) 근거와, 맞춤형 깔창이 전족부 압력을 분산시킨다는 중간(Moderate) 수준의 근거를 확인했습니다. 그러나 깔창의 접촉 면적이 미치는 영향은 미약(Weak)했으며, 분석된 연구들이 궤양의 1차 예방보다는 재발 여부나 압력 수치 감소에만 치중되어 있다는 한계가 있었습니다.

Conclusion

임상적으로 전족부 압력 감소 및 궤양 예방을 위해 Rocker sole과 Metatarsal additions이 포함된 맞춤형 깔창의 처방이 권장됩니다. 다만, 현재의 근거는 실제 '궤양 발생률'이 아닌 '압력 감소치'라는 대리지표에 주로 의존하고 있으므로, 정확한 임상 처방을 뒷받침하기 위해서는 향후 고품질의 장기 추적 연구가 요구됩니다.

Background

당뇨병 환자의 약 34%가 경험하는 족부 궤양은 비외상성 하지 절단의 주요 원인으로, 과거 궤양 및 절단 이력이나 구조적 발 변형(망치발가락, 무지외반증 등)이 주요 위험 요인으로 꼽힙니다. 특히 환자의 30% 이상에서 발병하는 당뇨병성 말초 신경병증은 궤양 발생의 핵심 기전으로 작용합니다. 이는 감각 상실로 인한 보호 기전 저하, 운동 신경 손상에 따른 발 변형 및 전족부 압력 증가, 그리고 자율신경 이상에 의한 피부 과각화증을 복합적으로 유발하여 피부 무결성을 손상시킵니다.

이러한 신경병증성 궤양은 주로 최고 족저 압력(PPP)이 집중되는 족저 전족부에서 발생하므로, 족저 압력 mapping이 처방과 치료 효과를 판정하는 핵심 지표로 활용됩니다. 임상적으로 상처 치유와 궤양 재발을 예방하기 위해서는 신발과 깔창을 활용하여 동적 압력을 기저값 대비 30% 이상 감소시키거나 200 kPa 미만으로 유지하는 압력 분산이 필수적입니다. 따라서 본 문헌 고찰은 이러한 임상적 가이드라인을 충족하여 전족부의 병적 압력을 통제하고 궤양을 예방할 수 있는 신발 및 깔창 설계 특성의 근거를 종합적으로 평가하고자 합니다.

Methods

본 체계적 문헌 고찰은 PRISMA 지침에 따라, 1987년부터 2019년 7월까지 Medline을 포함한 6개 주요 전자 데이터베이스에서 의학 주제 표목(MeSH)을 활용해 검색된 동료 검토 영문 원저 논문만을 대상으로 수행되었습니다.

연구 대상은 신경병증, 발 변형 또는 전족부 궤양 과거력을 동반한 18세 이상의 성인 당뇨병 환자로 한정하였으며, 샤르코 관절병증이나 발뒤꿈치 궤양 병력, 현재 진행 중인 활성 궤양 환자는 제외하여 임상적 이질성을 통제했습니다. 주요 분석 대상은 장기적인 압력 분산을 목적으로 폐쇄형 신발과 깔창을 적용한 중재 연구들이며, 이를 통해 전족부 궤양의 발생 및 재발 여부와 족저 압력의 임상적 수치 변화를 확인했습니다. 최종 선정된 문헌은 연구의 객관성 확보를 위해 2명의 검토자가 독립적으로 'McMaster Critical Review Form' 수정본을 활용하여 방법론적 타당성을 엄격하게 평가했습니다.

결과 (Results)

총 1,787편의 문헌 중 선정 기준을 충족한 25편(주로 반복 측정 연구 및 무작위 대조 시험)을 종합하여 분석했습니다. (Table 1, Table 2)

연구 대상은 신경병증, 궤양 및 절단 병력, 족부 변형 등을 동반한 성인 당뇨병 환자였으며, 연구의 88%가 선진국의 고위험 족부 클리닉에서 수행되었습니다.

치료 중재로는 전문의가 처방하고 보조기구 전문가가 제작한 맞춤형 신발과 깔창이 적용되었습니다. 대부분의 연구(18편)는 신발 내 측정 장비(Pedar-X 등)를 이용해 최고 족저 압력(PPP)을 200 kPa 미만으로 통제하는 것을 성공적인 압력 분산 기준으로 삼았으나, 실제 임상적 '궤양 재발'을 직접 추적 평가한 연구는 6편에 불과했습니다.

전족부 압력 감소 기법을 살펴보면, 신발 길이 52% 지점의 apex와 20°의 Rocker angle를 갖춘 Rocker sole 설계가 최고 압력 통제에 가장 우수한 효과를 보였습니다. 깔창을 제작할 때는 발의 형태 뿐만 아니라 족저 압력 데이터를 통합하여 설계할 때 감압 효과가 크게 향상되었습니다. 또한 목적에 맞는 캐스팅 기법(무지 감압을 위한 비체중부하 등)을 선택하고, 다중 밀도의 부드러운 소재(중족골 패드 및 Plastazote 상단 커버)를 조합할 경우 전족부 압력을 추가로 최대 24%까지 낮출 수 있었습니다.

실제 궤양 재발 감소 측면에서는, 반강성보다 강성 rocker sole 을 적용했을 때 전족부 재궤양 위험이 64% 감소했으며, 치료용 신발과 깔창의 최적화된 조합은 장단기 궤양 재발률을 대폭 낮추었습니다. 특히 주목할 점은 수직 압력 감소 수준이 동일하더라도 전단력(Shear)을 제어하는 깔창이 궤양 발생 위험을 3.5배나 더 낮추어, 수직 압력 외에도 전단력 관리의 중요성이 강하게 입증되었다는 것입니다. 그러나 아무리 정교하게 미세 조정된 맞춤형 처방이라 할지라도, 환자의 실제 착용 순응도(Adherence)가 떨어질 경우 장기적인 궤양 예방 효과를 기대하기 어렵다는 임상적 한계도 함께 확인되었습니다.

고찰 (Discussion)

당뇨병성 발 변형으로 인해 집중되는 중족골두의 최고 족저 압력(PPP)을 효과적으로 분산시키는 것은 궤양 예방의 핵심 과제입니다. 이를 위한 가장 강력한 임상적 처방은 신발 길이의 52~63% 지점에 apex를 위치시키고 20~23°의 각도를 적용한 강성 Rocker sole이며, 이는 반강성 소재보다 궤양 재발률을 획기적으로 낮춥니다. 치료 효과를 극대화하려면 신발 내 족저 압력 분석을 병행하면서 환자에게 맞춘 국소 쿠셔닝이나 Metatarsal additions을 적용하는 것이 권장됩니다. 깔창 소재로는 감압 성능이 우수한 중간 밀도의 EVA(30~35 Shore A)와 Plastazote 상단 커버가 좋으나 재료 피로도에 따른 주기적 교체가 필요하며, 맞춤형 깔창은 기성품 대비 비용이 높지만 압력-시간 적분값(PTI) 감소 및 구조적 변형 대응에 유리하여 임상적으로 더 선호됩니다.

한편, 수직적인 족저 압력 감소뿐만 아니라 수평 전단력(Shear force)의 통제 역시 궤양 예방에 결정적인 역할을 합니다. 그러`나 아무리 생체역학적으로 우수한 설계(예: 과도한 arch support 나 large metatarsal domes)라도 착용감을 해치면 환자의 순응도(Adherence)가 떨어져 치료 실패로 직결될 수 있으므로, 전문가의 기술력과 환자의 편의성이 균형을 이루어야 합니다. 현재 압력 분산을 위한 신발 및 깔창 설계 지표는 비교적 명확히 식별되어 있으나, 기존 연구들이 궤양의 1차 발생 예방보다는 주로 재발 방지나 압력 감소치라는 대리지표에 의존하고 있다는 한계가 있습니다. 따라서 실제 임상 가이드라인을 완성하기 위해서는 실질적인 궤양 발생률, 전단력 제어 효과, 기후적 요인, 그리고 환자 순응도를 모두 통합적으로 평가하는 장기적이고 수준 높은 후속 연구가 요구됩니다.